昏迷促醒

一、定义

 昏迷：特征是无觉醒和意识，是一种无反应状态，患者闭眼，不能够被唤醒，对自身和周围环境不能知晓。对刺激不能产生自发的觉醒和睁眼。

 植物状态（vegetative state，VS）是一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下丘脑及脑干功能基本保存。即机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。植物状态持续1个月以上才能定为持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）。

 最小意识状态：表现为对自身和周围环境有限但清晰的知晓，在可重复性或持续性为基础，至少有下列行为中的一种：1执行简单的指令；2用手势或言语表达是/否反应（不论正确与否）；3可理解的言语；4有目的的行为（包括环境刺激相关的动作或有效行为，而非反射活动所引起）。出现最小意识状态被定义为交流或有功能地使用物体的能力。它比持续性植物状态更可能进一步发展。但是，也有一些患者永久性处于最小意识状态。

二、流行病学

据不完全统计，我国每年因各种原因新增加植物状态患者近10万人。

外伤后致植物状态的因素：

1. 年龄

2. 伤情

3. 颅内血肿

4. 颅内压

5. 下丘脑损害

6. 脑干伤

7. 呼吸功能不全

8. 全身合并伤

9. 癫痫

10. 脑积水

三、诊断标准

美国多学科PVS研究组于1994年提出的植物状态诊断标准为:

1. 对自身及周围缺乏认知,不能与他人交谈

2. 缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应

3. 缺乏语言的理解及表达能力

4. 有睡眠一觉醒周期

5. 下丘脑及脑干的自主神经功能保持良好, 通过治疗及护理可以保持生存

6. 大小便失禁

7. 颅神经反射瞳孔、眼-头、角膜、前庭-眼及呕吐反射不同程度保留

中华医学会急诊学会的标准(南京标准) 植物状态诊断标准为:

1. 认知功能丧失, 无意识活动, 不能执行指令

2. 能自动睁眼或刺激下睁眼

3. 有睡眠-觉醒周期

4. 可有无目的的眼球跟踪活动

5. 不能理解和表达语言

6. 保持自主呼吸和血压

7. 下丘脑及脑干功能基本保存

四、康复评定

1. 预后因素评定

2. 家庭和社会支持评定

3. 意识障碍评定：一般通过量表的方式进行如植物状态临床疗效评分量表，GCS昏迷量表等

4. 营养状况评价

五、康复治疗

 持续性植物状态的生存基础主要有两个方面，一是心肝肾肺的功能相对完好，二是人工喂养好，“喂”指鼻饲的质和量，“养”指护理。在此基础上的促醒针对病理上大脑微循环血液灌注不足的主要问题，改善大脑皮层微环境；针对意识的内容和“开关系统”的关系，促进两者的相互作用，增进大脑皮层与网状系统的协调。

在维持康复方面，加强脑内脏保护治疗，控制并发症；增强胃肠蠕动，均衡营养支持；注重护理，维持关节活动度。在促醒康复方面，增强心肺功能，改善大脑供血及大脑皮层微环境；通过各种刺激，增加大脑皮层与网状系统的联系。维持康复是促醒康复的基础，在坚实的维持康复的基础上，应用各种综合的促醒康复技术，促进PVS患者意识的恢复。

康复治疗一般包括：

1. 高压氧治疗

2. 神经刺激疗法

3. 防止肌肉痉挛及关节僵直

4. 恢复肢体活力

5. 音乐治疗

6. 作业疗法

7. 营养支持

（一）基本康复治疗

1. 康复护理措施

2. 床上良肢位摆放

3. 气垫床

4. 定期翻身与拍背,体位排痰引流

5. 口腔护理、气管切开护理与气道的管理

6. 鼻饲管或胃造瘘管的管理

7. 大小便护理  

（二）物理因子治疗

经颅磁刺激、脑部超声波、碘离子导入、应用低频脉冲电流刺激四肢肌肉。

（三）功能训练

1. 各关节被动活动

2. 防止肌肉痉挛及关节僵直

3. 定时变换体位

4. 保持关节于功能位

5. 被动运动

6. 肢体按摩

7. 必要时应用矫形器固定关节于功能位

8. 病情允许即安排站立斜床训练

9. 鼓励患者坐轮椅

10. 必要时行吞咽训练

（四）感觉刺激治疗

1. 听觉刺激 ：音乐治疗、活力音乐、相声、故事、亲人谈话

2. 视觉刺激

3. 嗅觉刺激

4. 味觉刺激

5. 皮肤感觉刺激

（五）神经刺激治疗

1. 深部刺激法

2. 丘脑电刺激

3. 脑干中脑电刺激

4. 小脑电刺激

5. 颈部脊髓硬膜外电刺激法

6. 周围神经刺激法

7. 低周波功能性电刺激（FES）                                

8. 持续刺激双下肢或上肢如正中神经

9. 经颅磁刺激

（六） 高压氧治疗

高压氧是当前国内较为推祟的一种方法, 对后期神经功能的恢复起明显的促进作用。高压氧可促进弥漫性轴索损伤的修复与再生, 并形成新的突触联系, 达到促进受损神经元修复的目的。高压氧还可激活上行性网状激活系统,加速清醒, 促进意识恢复。

部分文献认为, 高压氧治疗时间越早, 疗程越长, 效果越好。能迅速提高氧浓度，增加脑组织的氧含量，改善或纠正脑组织缺氧所致的脑功能障碍，从而促进脑功能的恢复。

VS患者常规使用

压力1.75～2.00ATA，每日1次，每次90分钟，10次1个疗程  

早期、长疗程 

六、药物治疗

促进脑细胞代谢、改善脑血液循环、活化与营养神经细胞等作用的药物

新型的神经营养药物：如神经节苷脂

催醒药物

1. 多巴胺类药物

2. 抗抑郁药

3. 精神兴奋药

4. 非特异性阿片受体拮抗剂纳洛酮（避免使用镇静剂、抗惊厥药、抗痉挛药、抗胆碱能药、抗组胺药和某些抗高血压药等）

七、PVS苏醒率

1. 3个月内意识恢复者约为33%。

2. 3-6个月者为9%。

3. 6-12个月仅有10%患者恢复意识。

4. VS患者的康复是一个综合系统工程

科室电话：02961200199

联系我们：17392802472/029-61200178

医院地址：西安市碑林区东大街233号

办有情怀、有温度、有技术、有特色的康复医院

从心开始，助您回归生活