一、医保服务

【医保种类】

1. 职工医保:是指有工作单位，由单位和个人共同缴纳的医疗保险费用，自由职业者和灵活就业人员都能参加的一种医疗保险。

2. 居民医保：是指没有参加城镇职工医保的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险。

3. 异地医保，是指参保人员在参保地统筹区域外的异地定点医疗机构就医的行为（包括省内和跨省）。结算标准：按照就医地的支付范围（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）和参保地的起付标准、支付比例、最高支付限额等进行结算。

【支付规则】

一、基本医疗保险待遇包括：门（急）诊待遇和住院类待遇，两者分别设置了起付标准、支付比例、最高支付限额。

1. 起付标准也称“起付线”（俗称门槛费），是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

2. 支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

3. 最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

4. 超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

二、西安市城乡居民医保报销比例

（一）门诊待遇

• 门诊统筹：参保居民在本人签约的门诊统筹医疗机构门诊就诊，医疗费用不设起付线，年度最高支付限额为200元，具体支付标准比例如下：

  

• 大学生门诊统筹：在门诊发生的医疗费用由门诊统筹支付，不设起付线，报销比例为70%，一个年度门诊最高支付限额为500元。

• 门诊“两病”

• 在城乡居民基本医疗保险的保险年度内，高血压、糖尿病患者普通门诊药品费用医保统筹基金最高支付限额分别为每人400元、600元，同时确诊为高血压和糖尿病患者普通门诊药品费用基金最高支付限额为每人600元。统一支付比例为60%，不设起付线。 

（1）“两病”门诊用药保障政策与门诊统筹政策可同步享受，但不能重复报销。

（2）患有“两病”（高血压、糖尿病）的城乡居民，未达到我市医保门诊慢性病报销标准，可以申请享受“门诊两病”待遇。

（二）住院报销比例

• 参保人员因病住院发生的医保政策范围内的医疗费用，根据医院级别和分级诊疗要求按规定支付待遇。

  

• 一个医疗保险年度内，参保居民统筹基金年度最高支付限额为20万元。

• 大病保险：指个人支付部分累计超过1万元以上部分可享受大病保险补偿，不设封顶线。

  

• 医疗救助对象：是指经基本医疗保险、大病保险支付后，对符合规定的自付医疗费用按救助对象类别给予救助。

三、西安市职工医保报销比例

（一）门诊统筹报销比例：

西安市职工医保门诊统筹待遇起付线为200元；    

 最高支付限额：

西安市城镇职工基本医疗保险门诊诊查补贴，职工医保门诊特检特治，门诊中医病种待遇保持不变。

参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员门诊统筹与门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治待遇有交叉时，先使用门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治待遇，不得重复享受。

门诊（特检）

     门诊特殊治疗：

参保职工或者参保居民门诊进行特殊病治疗的费用（应符合西安市门诊特殊病种政策规定和特殊病种适应症条件），其中参保职工器官移植术后服抗排斥药和门诊治疗肾透析，统筹基金负担94%、个人负担6%；其它病种统筹基金负担82%、个人负担18%，若使用乙类药品，需要按照乙类药品先行自付4%，再按比例报销。

参保居民若使用价格高于支付标准的同通用名药品，超出支付标准的部分由患者自付。若使用乙类药品，需要按照乙类药品先行自付5%，再按比例报销。

中医门诊病种及医保年度支付限额

设置了年度医保最高支付限额，不设起付线。单次支付不超过年度最高限额的50%，超过限额部分由参保人承担。

支付规则（门诊慢病）

慢性病一次可同时认定多个门诊慢性病病种，补助标准按最高的病种限额确定。只能享受一种疾病的封顶线。门诊慢性病实行费用限额和用药量管理，每月统筹基金支付不超过月均限额的3倍；处方用药可根据病情需要，最长不超过3个月。

在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。

门诊紧急抢救病种范围包括凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

门诊紧急抢救病种的医疗费，按住院费用的结算办法进行结算（不在医院报销）

基本医疗保险基金不予支付下列费用 ：

1、属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

2、未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；

3、应当由第三方负担的（打架、斗殴、交通事故、意外伤害、医疗事故）等；

4、自杀、自残的（精神病除外）酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

5、应当由公共卫生负担的；

6、在境外就医的；

7、体育健身、养生保健消费、健康体检；因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

8、不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的，国家另有规定的除外；

9、国家、省市规定的基本医疗保障基金不予支付的其他费用；

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医保办电话：029-61200156

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